| 氏名(漢字) |
※100文字まで
匿名でも可
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| 氏名(フリガナ) |
※100文字まで |
| 性別 |
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| 年齢 |
※半角数字3文字まで |
| 郵便番号 |
※半角8文字まで
例）4200816
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| 住所 |
※300文字まで |
| TEL |
※半角14文字まで、市外局番から入力してください。
例）054-246-6191 |
| メールアドレス |
※半角100文字まで
※確認メールが届きますので携帯電話のメールアドレスで応募する場合は、必ず事前にuketsuke_sgc@sgc.shizuoka-city.or.jpからのメールを受信できるようにしておいてください。
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| メールアドレス(再入力) |
※半角100文字まで |
| 施設名 |
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| 種別 |
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| ご意見・ご要望・お問合せ内容 |
※300文字まで
※ご記入いただいた個人情報については厳正に管理し、他の目的に利用することはありません。
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| ご意見に対しての返信 |
※返信を希望される場合は、ご住所・お電話番号を必ず記入して下さい。
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